Gestasyonel Trombofili

Gestasyonel Trombofili Nedir?

Gestasyonel trombofili, gebelik döneminde kanın normalden daha kolay pıhtılaşma eğilimi göstermesi durumudur. Trombofili, kalıtsal veya edinsel faktörlere bağlı olarak kanın damar içinde pıhtılaşma riskinin artmasını ifade eder. Gebelik kendi başına fizyolojik bir hiperkoagülabilite durumu olduğundan, trombofili taşıyıcısı olan kadınlarda pıhtılaşma riski ciddi boyutlara ulaşabilir.

Gebelikte venöz tromboembolizm (VTE) riski normal popülasyona göre 4-5 kat artar. Trombofili taşıyıcılarında bu risk 20-50 kata kadar çıkabilir. ACOG ve WHO verilerine göre tromboembolik olaylar gelişmiş ülkelerde maternal mortalitenin önde gelen nedenlerinden biridir.

Trombofili Türleri

Kalıtsal (Herediter) Trombofililer

Genetik mutasyonlara bağlı olan kalıtsal trombofililer, genel popülasyonun %5-8'inde görülür:

Edinsel Trombofililer

Edinsel trombofililer hayat boyu herhangi bir zamanda gelişebilir:

• Antifosfolipid sendromu (AFS): En önemli edinsel trombofili; antikardiyolipin antikorları, lupus antikoagülanı ve anti-beta2 glikoprotein I antikorlarıyla karakterize
• Hiperhomosisteinemi: Homosistein düzeyinin yükselmesi; folat, B6 ve B12 eksikliğiyle ilişkili
• Myeloproliferatif hastalıklar: Polisitemia vera, esansiyel trombositoz
• Nefrotik sendrom: Antitrombin III kaybına bağlı tromboz riski

Gebelikte Trombofili Neden Tehlikelidir?

Gebeliğin Pıhtılaşma Üzerine Etkileri

Normal gebelikte fizyolojik olarak pıhtılaşma sistemi aktive olur. Bu durum doğum sırasında aşırı kanamayı önlemek için evrimsel bir adaptasyondur. Virchow triadı olarak bilinen üç faktör gebelikte bir araya gelir:

1. Kan akışında yavaşlama (staz): Büyüyen rahim pelvik venlere baskı yapar, varisler gelişir
2. Damar duvarı hasarı: Doğum ve sezaryen sırasında damar hasarı oluşur
3. Hiperkoagülabilite: Faktör VII, VIII, X, fibrinojen artar; Protein S azalır

Trombofili ile İlişkili Gebelik Komplikasyonları

• Derin ven trombozu (DVT): Bacak damarlarında pıhtı oluşumu; en sık sol bacakta görülür
• Pulmoner emboli (PE): Akciğer damarlarında pıhtı; hayatı tehdit eden acil durum
• Tekrarlayan düşükler: Düşük riski trombofili taşıyıcılarında artmıştır
• Preeklampsi: Gebelik zehirlenmesi riski özellikle AFS'de yüksektir
• Plasenta dekolmanı: Plasentanın erken ayrılması
• İntrauterin gelişme geriliği: Bebekte büyüme kısıtlılığı
• Ölü doğum: Plasental yetmezliğe bağlı geç gebelik kayıpları
• HELLP sendromu: Hemoliz, karaciğer enzim yüksekliği, düşük trombosit

Trombofili Taraması Kimlere Yapılmalıdır?

Tarama Endikasyonları

Rutin gebelik takibinde tüm gebelere trombofili taraması önerilmemektedir. Ancak belirli risk grubundaki kadınlara tarama yapılmalıdır:

• Kişisel VTE öyküsü (daha önce pıhtı atma)
• Birinci derece akrabada VTE veya bilinen trombofili
• Tekrarlayan gebelik kayıpları (2 veya daha fazla düşük)
• Açıklanamayan ölü doğum öyküsü
• Erken başlangıçlı veya ağır preeklampsi öyküsü
• Açıklanamayan plasenta dekolmanı öyküsü
• Açıklanamayan intrauterin gelişme geriliği öyküsü

Tanı Testleri

Trombofili tanısında kullanılan testler:

Önemli: Protein C, Protein S ve Antitrombin III düzeyleri gebelik sırasında fizyolojik olarak değiştiğinden, bu testlerin ideal olarak gebelik öncesinde veya doğumdan en az 6 hafta sonra yapılması önerilir.

Gebelikte Trombofili Tedavisi

Antikoagülan Tedavi

Gebelikte trombofili tedavisinin temelini düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) oluşturur:

• Enoksaparin (Clexane): En sık kullanılan DMAH; günde 1-2 kez cilt altı enjeksiyon
• Dalteparin: Alternatif DMAH seçeneği
• Unfraksiyone heparin: Özel durumlarda tercih edilebilir

Warfarin gebelikte kontrendikedir (teratojen etki); yeni oral antikoagülanlar (rivaroksaban, apiksaban) da gebelikte kullanılmaz.

Tedavi Protokolleri

Trombofili tipine ve risk düzeyine göre farklı tedavi yaklaşımları uygulanır:

Düşük Riskli Trombofililer (Heterozigot FVL, Heterozigot PT mutasyonu)

• VTE öyküsü yoksa: Yakın takip, doğum sonrası antikoagülasyon değerlendirilir
• Ek risk faktörleri varsa: Profilaktik doz DMAH düşünülebilir
• VTE öyküsü varsa: Gebelik boyunca profilaktik veya ara doz DMAH

Yüksek Riskli Trombofililer (Homozigot FVL, AT III eksikliği, AFS)

• VTE öyküsü olmasa bile: Gebelik boyunca profilaktik DMAH
• VTE öyküsü varsa: Terapötik doz DMAH
• AFS'de: DMAH + düşük doz aspirin (100 mg/gün)

Düşük Doz Aspirin

Özellikle antifosfolipid sendromu ve preeklampsi öyküsü olan gebelerde düşük doz aspirin (75-150 mg/gün) preeklampsi riskini azaltmada etkilidir. Aspirin genellikle 12. haftada başlanır ve 36. haftada kesilir.

DMAH Enjeksiyonu: Pratik Bilgiler

Enjeksiyon Tekniği

Cilt altı heparin enjeksiyonu anne adaylarının kendilerinin uygulayabileceği basit bir işlemdir:

1. Elleri yıkayın, enjeksiyon bölgesini alkollü pamukla silin
2. Karın bölgesinde göbek çevresinden 5 cm uzakta bir bölge seçin (sol ve sağ tarafı dönüşümlü kullanın)
3. Cilt kıvrımını başparmak ve işaret parmağıyla kavrayın
4. İğneyi 90 derece açıyla batırın
5. İlacı yavaşça enjekte edin, iğneyi çekin
6. Enjeksiyon bölgesini ovuşturmayın

Yan Etkiler ve Yönetimi

• Enjeksiyon yeri morarması: En sık yan etki; buz uygulama ile azaltılabilir
• Heparine bağlı trombositopeni (HIT): Nadir fakat ciddi; trombosit sayısı düzenli kontrol edilmeli
• Osteoporoz: Uzun süreli kullanımda kemik yoğunluğu azalabilir; kalsiyum ve D vitamini takviyesi önerilir
• Alerjik reaksiyon: Enjeksiyon bölgesinde kızarıklık, kaşıntı

Doğum Planlaması ve Trombofili

Doğum Öncesi Antikoagülan Yönetimi

Doğum zamanlaması trombofili yönetiminde kritik öneme sahiptir:

• Planlı doğum: DMAH, planlanan doğum indüksiyonu veya sezaryenden 24 saat önce kesilir
• Epidural anestezi: Son DMAH dozundan 12 saat (profilaktik doz) veya 24 saat (terapötik doz) sonra yapılabilir
• Acil doğum: DMAH kesilmemiş ise epidural uygulanamaz; genel anestezi gerekebilir
• Doğum sonrası: Vajinal doğumdan 6-12 saat, sezaryenden 12-24 saat sonra DMAH yeniden başlanır

Doğum Sonrası Antikoagülasyon

Doğum sonrası dönem tromboz riski açısından kritik bir dönemdir. Lohusalıkta VTE riski gebeliğe göre daha da yüksektir:

• Düşük riskli trombofililer: Doğum sonrası 6 hafta profilaktik DMAH
• Yüksek riskli trombofililer: Doğum sonrası 6 hafta terapötik doz antikoagülasyon
• VTE öyküsü olanlar: Doğum sonrası warfarine geçiş düşünülebilir (emzirmeyle uyumlu)
• Erken mobilizasyon, yeterli hidrasyon ve kompresyon çorapları önerilir

Antifosfolipid Sendromu ve Gebelik

Antifosfolipid sendromu (AFS), gebelik komplikasyonları açısından en önemli edinsel trombofilidir. AFS tanı kriterleri:

Klinik Kriterler (en az biri)

• Bir veya daha fazla doğrulanmış vasküler tromboz
• 10. haftadan sonra bir veya daha fazla morfolojik olarak normal fetüs kaybı
• 34. haftadan önce preeklampsi/eklampsi veya plasental yetmezlik nedeniyle bir veya daha fazla erken doğum
• 10. haftadan önce üç veya daha fazla açıklanamayan ardışık düşük

Laboratuvar Kriterleri (en az biri, 12 hafta arayla 2 kez pozitif)

• Lupus antikoagülanı pozitifliği
• Antikardiyolipin antikoru (IgG veya IgM) orta-yüksek titre
• Anti-beta2 glikoprotein I antikoru (IgG veya IgM)

Trombofili ve Tekrarlayan Gebelik Kayıpları

Trombofili, tekrarlayan gebelik kayıplarının önemli nedenlerinden biridir. Plasental damarlarda pıhtı oluşumu, plasentanın yeterli beslenememesine ve dolayısıyla gebelik kaybına yol açar:

• Antifosfolipid sendromu, tekrarlayan düşüklerin %15-20'sinden sorumludur
• Tedavi ile (DMAH + aspirin) canlı doğum oranı AFS'de %70-80'e çıkar
• Kalıtsal trombofililer ve tekrarlayan düşük arasındaki ilişki daha tartışmalıdır
• MTHFR mutasyonunun tek başına tekrarlayan düşükle ilişkisi güncel kanıtlarla desteklenmemektedir

Gebelikte Tromboz Belirtileri

Derin Ven Trombozu (DVT) Belirtileri

Aşağıdaki belirtilerden herhangi biri görüldüğünde acil tıbbi yardım aranmalıdır:

• Tek bacakta ağrı, şişlik ve kızarıklık
• Bacakta sıcaklık artışı
• Baldırda hassasiyet (Homans belirtisi)
• Bacak çevresi farkı (>2 cm)

Pulmoner Emboli (PE) Belirtileri

Pulmoner emboli hayatı tehdit eden bir acil durumdur:

• Ani başlayan nefes darlığı
• Göğüs ağrısı (nefes alırken artan)
• Öksürük (kanlı balgam olabilir)
• Kalp çarpıntısı ve terleme
• Bayılma hissi veya bayılma

Trombofili ile Yaşam ve Önleme

Yaşam Tarzı Önerileri

• Aktif yaşam: Düzenli egzersiz ve uzun süreli hareketsizlikten kaçınma
• Hidrasyon: Bol sıvı tüketimi kanın akıcılığını korur
• Kompresyon çorapları: Diz altı veya uyluk üstü basınçlı çoraplar, özellikle seyahatte
• Sigara bırakma: Sigara tromboz riskini artırır
• Kilo kontrolü: Obezite ek risk faktörüdür
• Uzun yolculuklarda: Saatte bir kalkıp yürüme, ayak egzersizleri

Gebelik Öncesi Danışmanlık

Bilinen trombofili taşıyıcısı olan kadınların gebelik öncesi kontrol yaptırmaları hayati önem taşır. Bu danışmanlıkta:

• Gebelikte beklenen riskler ve tedavi planı açıklanır
• Folat takviyesi başlatılır (hiperhomosisteinemi riski için)
• Kullanılan oral antikoagülanların kesilme zamanlaması planlanır
• Tromboprofilaksi başlama zamanı belirlenir